<tfoot id="gobih"><menuitem id="gobih"></menuitem></tfoot>
一、癥狀演變
人類對精神分裂癥的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，國內(nèi)外史料記載中常有相關(guān)描述，如古希臘史書中描述了夸大妄想、偏執(zhí)癥狀及人格解體等精神癥狀，但早期的描述缺乏特異性和系統(tǒng)性，很難判斷其描述的對象究竟是精神分裂癥患者還是其他精神疾病患者.人們對精神分裂癥的真正認(rèn)識和研究同步于疾病分類學(xué)的發(fā)展，19世紀(jì)中葉以后，各國學(xué)者開始嘗試以獨(dú)立的疾病單元來描述精神分裂癥，如法國Morel(1860)提出“早發(fā)性癡呆”，德國Heeker(1870)提出“青春型癡呆”，德國Kahlbaum(1874) 提出“緊張癥”等概念。德國Kraepelin(1896)在臨床觀察的基礎(chǔ)上，認(rèn)為上述學(xué)者描述的均是同一個疾病的不同類型，并統(tǒng)一命名為“早發(fā)性癡呆”，他還認(rèn)為早發(fā)性癡呆是發(fā)生于意識清晰的背景下，由一系列狀態(tài)所組成，人格內(nèi)在聯(lián)系的破壞為 其顯著特征，而這種破壞主要影響著患者精神生活的情感和意志，Kraepdin的研究及理論對精神分裂癥具有劃時代意義，此后精神分裂癥才真正成為一個獨(dú)立的疾病單元。
Bleuler對癥狀的結(jié)構(gòu)更為關(guān)注，認(rèn)為患者精神功能的分裂 是核心問題，并將這類患者命名為“精神分裂癥”，認(rèn)為精神分裂癥的原發(fā)障礙在于各種精神活動整合過程的障礙，提出精神分裂癥的癥狀包括基本癥狀和從屬癥狀，基本癥狀即為“4A”癥狀，包括聯(lián)想障礙、情感淡漠、矛盾觀念和內(nèi)向性：而從屬癥狀則指那些臨床常見的幻覺、妄想、緊張癥和行為異常等癥狀。由于Bleuler重視和強(qiáng)調(diào)的是陰性癥狀，其診斷標(biāo)準(zhǔn)即為“4A”癥狀，臨床操作實踐中信度和效度均打打折扣，操作性差限制了其臨床應(yīng)用。隨后，Schneider認(rèn)為以自我意思障礙為中心的首級癥狀群(或稱為一級癥狀群)對精神分裂癥具有診斷價值，更重視精神分裂癥的特征性癥狀，表1列出了Schneider的一級癥狀。
表1 Schneider的一級癥狀
陽性癥狀(如幻覺、妄想等)、情感及行為異常等精神病性癥狀均是最容易識別的精神癥狀，它們往往也是一些分類診斷系統(tǒng)的核心癥狀和條目。陰性癥狀雖然自Bleuler時代就有所認(rèn)識，但此后未得到重視，直至20世紀(jì)70-80年代，精神分裂的陰性癥狀才重新進(jìn)入人們的視線，一般認(rèn)為陰性癥狀包括：社會言語貧乏、情感遲鈍、意志缺乏和社會退縮等。20世紀(jì)90年代，認(rèn)知缺陷癥狀引起國內(nèi)學(xué)者的重視和關(guān)注，臨床實踐中患者常常主訴注意力不集中、記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降以及問題解決能力下降等，并提出認(rèn)知缺陷癥狀也是精神分裂癥的核心癥狀。目前，國內(nèi)外普遍接受的觀點是：精神分裂癥存在存在五大癥狀，即陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知缺陷癥狀、情感癥狀及行為癥狀。
精神分裂癥的臨床癥狀復(fù)雜多樣，可涉及感知覺、思維、情感、意志行為及認(rèn)知功能等方面，個體之間癥狀差異很大，即使同一患者在不同階段或病期也可能表現(xiàn)出不同癥狀。許多患者在精神癥狀明朗化之前會有各種各樣的非特異性疲狀，這些癥狀不具有特異性，靑少年中并不少見，但更多見于發(fā)病前稱為前驅(qū)期癥狀。前驅(qū)期癥狀之后會出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀，出現(xiàn)急性精神病發(fā)作和典型的臨床表現(xiàn)。
二、前驅(qū)期癥狀
前驅(qū)期是一個非精神病時期，進(jìn)一步發(fā)展有可能演變?yōu)榫癫“Y狀。如果能夠及時地識別和有效地千預(yù)，則有可能阻斷向精神病發(fā)展的進(jìn)程.
1、前驅(qū)期概念
人們對于前驅(qū)期的概念還存在不同意見。有人認(rèn)為前驅(qū)期是精神病最早期的形式;也有人認(rèn)為前驅(qū)期是更容易演變?yōu)榫裆癫〉囊唤M綜合征，即一種易患精神障礙的高危精神狀態(tài)或者精神病的先兆期。如果前驅(qū)期確實是精神病的最早期形式，此時不給予干預(yù)，將最終不可避免地演變?yōu)榫癫?但是，如果前驅(qū)期為精神病的高危狀態(tài)，那么可能只有一部分最終發(fā)展成為精神病?目前，前驅(qū)期還只是一個回顧性概念，需要進(jìn)行大量工作才能具有前瞻性的或者預(yù)期性的特點。
由于前驅(qū)期都是通過回顧性方法來確認(rèn)，所以確定一個個 體是否處在前驅(qū)期十分困難，尤其是前驅(qū)期癥狀多種多樣，并且沒有特異性。
2、前驅(qū)期常見癥狀
目前正在積累有關(guān)前驅(qū)期的一些資料，從而能使前驅(qū)期從過去的回顧性研究轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶匝芯?有關(guān)前驅(qū)的研 究，大多是在首次發(fā)作精神病患者中進(jìn)行的?一些相關(guān)的研究資料顯示，前驅(qū)期的特征以出現(xiàn)頻度逐漸減少順序排列依次為注意力不集中、無精打采或不思進(jìn)取、抑郁情緒、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能惡化和易激惹。表2列出了精神分裂癥及分裂樣障礙常見的前驅(qū)期癥狀及其發(fā)生率。
表2 精神分裂癥和分裂樣障礙常見的前驅(qū)期癥狀及其發(fā)生率(%)
但澳大利亞相關(guān)研究顯示，精神分裂癥的這些前驅(qū)期癥狀 在青少年中也是非常常見的(表3)
表3 澳大利亞16歲青年中DSM-Ⅲ-R精神分裂癥前驅(qū)癥狀的發(fā)生率
一般來說，50%的精神分裂癥患者和20%的分裂樣障礙患者會出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，DSM-Ⅲ-R也將臨床常見的前驅(qū)癥狀羅列出來,但相對于其他精神病而言確實缺乏特異性，雖然前驅(qū)期癥狀作為精神分裂癥的診斷依據(jù)非常有限，但它可以起到很好的警示作用，最新版本DSM-V在其討論稿中再次提出了“精神病風(fēng)險綜合征”，強(qiáng)調(diào)了前驅(qū)期的重要性。不同個體的前驅(qū)期癥狀持續(xù)時間長短不一，有的僅為數(shù)周，有的長達(dá)數(shù)年，一般認(rèn)為前驅(qū)期時間為2?4年。
前驅(qū)期癥狀一方面導(dǎo)致患者主觀體驗和行為的全面變化， 包括離群索居、遠(yuǎn)離朋友和親人、社會關(guān)系或工作關(guān)系嚴(yán)重受損、自傷和自殺風(fēng)險增加、攻擊性增加、物質(zhì)濫用的危險性增加。另一方面影響患者的自我感覺和人格成熟，表現(xiàn)為發(fā)育偏離正常，難以矯正。
三、早期癥狀
精神分裂癥的有些早期癥狀與前驅(qū)期癥狀相似，但是早期 癥狀更具有精神分裂癥的特點。常見早期癥狀包括下述幾個方面。
1).性格改變是精神分裂癥較為多見的早期癥狀。尤其是兒童，發(fā)病早期多為無明顯原因的行為改變，如少言寡語、孤僻、對人冷漠、躲避親人，甚至不知道與家人親近;有的獨(dú)自呆坐，或無目的漫游，生活懶散;有的脾氣變得暴躁，無故發(fā)怒， 因小事摔東西，不遵守紀(jì)律，不能控制自己，敏感多疑;還有的表現(xiàn)為反復(fù)回憶很久以前的事，終日沉湎于自己的幻想之中， 自言自語;有的表現(xiàn)為注意力不能集中，上課時聽不懂老師在講什么，成績明顯下降;原來勤儉節(jié)省的人變得揮霍浪費(fèi)，本來很有興趣的事物也不感興趣等。
2).情感變得冷漠，對周圍事情不感興趣，或因一點小事而 發(fā)脾氣，莫名其妙地傷心落淚或欣喜等。
3 ).脫離現(xiàn)實，沉湎于幻想之中，做“白日夢”。
4).怪異想法也是精神分裂癥早期較多見的癥狀之一。有些患者在發(fā)病初期整個精神活動尚未出現(xiàn)明顯的異常，只是某些想法和行為很奇怪。
5).怪異行為，某些患者逐漸變得怪僻、詭秘或者難以理解，喜歡獨(dú)處、不適宜地追逐異性、不知羞恥、自語自笑、生活懶散、發(fā)呆發(fā)愣、蒙頭大睡、外出游蕩、夜不歸家等。
6).語言表達(dá)異常，與其談話話題不多，語句簡單、內(nèi)容單 調(diào)，談話的內(nèi)容缺乏中心或在談話中說一些與談話無關(guān)的內(nèi) 容，使人無法理解，感覺交談費(fèi)力或莫名其妙，或自言自語，反復(fù)重復(fù)同一內(nèi)容等。
7).睡眠的改變，在精神分裂癥中，失眠往往是被家人最早 發(fā)現(xiàn)的癥狀。有的患者早期只表現(xiàn)為失眠，隨著時間的推移，
精神分裂癥的特征性癥狀也隨之出現(xiàn)。還有的患者在失眠癥狀出現(xiàn)的同時也伴隨有精神分裂癥的其他癥狀。如有的患者整夜不睡，原因是害怕有人謀害，有的是受幻覺影響不能入睡。患者一般不會主動向家人暴露自己的想法，從而引不起家人的重視。
8).類神經(jīng)癥癥狀，是指以失眠、頭痛、頭暈、乏力、心煩、抑郁、焦慮、注意力不集中等為主要表現(xiàn)的一組癥狀。部分精神 分裂癥患者早期多表現(xiàn)為類神經(jīng)癥癥狀，隨著病情的發(fā)展，神 經(jīng)癥癥狀變得不明顯，而逐漸出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀。部分患者會出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，但患者對此并不感到苦惱，也無求 治的愿望。
9).人格解體是指患者對自我和周圍環(huán)境存在一種不真實的感覺。精神分裂癥早期，患者往往感到周圍的環(huán)境離自己很遠(yuǎn)，好像處在一個不真實的空間，還有的患者感到自己的肢體變得不是自己的了。
10).敏感多疑是最為典型的精神分裂癥早期癥狀。對什么事都非常敏感，把周圍的一些平常之事與自己聯(lián)系起來，認(rèn)為是針對自己的。如別人在交談，認(rèn)為是在議論他(她);別人偶爾看他(她)一眼，認(rèn)為是不懷好意。有的甚至認(rèn)為廣播、電視、 報紙的內(nèi)容都和他(她)有關(guān)，察言觀色，注意別人的一舉一動，有的甚至認(rèn)為有人要害他(她)，從而不敢喝水、吃飯、睡覺;有的認(rèn)為配偶對其不忠而進(jìn)行跟蹤。
四、臨床表現(xiàn)
精神分裂癥的臨床表現(xiàn)可以從不同維度進(jìn)行描述?
(一)急性癥狀和慢性癥狀
依據(jù)癥狀出現(xiàn)的階段和病期，可以將精神分裂癥的臨床表現(xiàn)簡單區(qū)分為急性癥狀和慢性癥狀?但需要注意的是，這種劃分是相對的、簡單的。有許多癥狀既出現(xiàn)在急性期，也出現(xiàn)在慢性期，而且急性期和慢性期是連續(xù)過程，有些癥狀如果在急性期未能很好地得到控制，那么在慢性期也會持續(xù)存在。表4和表5列出了常見急性癥狀、慢性癥狀及其出現(xiàn)頻率。
表4精神分裂癥的急性癥狀和出現(xiàn)頻率
表5精神分裂癥的慢性癥狀和出現(xiàn)頻率
(二)核心癥狀群
精神分裂癥的臨床核心癥狀群可以簡單分為陽性癥狀，陰 性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知癥狀和行為癥狀等五個方面。
1.陽性癥狀(positive symptoms)陽性癥狀的特點是常功能的過度發(fā)揮或扭曲。通常指的是精神分裂癥患者表現(xiàn)出的幻覺、妄想、興奮打鬧、怪異行為，以及明顯的思維聯(lián)想異常、 思維邏輯倒錯等。
2.陰性癥狀(negative symptoms)陰性癥狀的特點是正常功能的縮減或喪失。通常指的是精神分裂癥想者表現(xiàn)出的講言貧乏、快感缺乏以及不合群等。
3.情感癥狀情感異常在精神分裂癥患者中普遍存在。 通常指的是精神分裂癥患者表現(xiàn)出的情感持續(xù)異常、情感遲鈍 以及情感不協(xié)調(diào)等。
4.認(rèn)知缺陷癥狀(cognitive impairments)認(rèn)知功能下降在精神分裂癥患者中常常出現(xiàn)。通常指的是精神分裂癥患者表 現(xiàn)出的注意力、抽象思維以及解決問題等能力受損。
5. 行為癥狀指緊張癥狀群，以及幼稚、愚蠢行為等。
(三) 常見癥狀及臨床特點
1.感知覺障礙感覺是大腦對客觀事物個別屬性的反映， 而知覺是客觀事物各種屬性在人腦中形成的一個整體印象。精神分裂癥患者會出現(xiàn)各種感知覺障礙，包括幻覺、錯覺及感知 綜合障礙等。
幻覺(hallucination)是一種缺乏外界相應(yīng)客觀剌激作用于 感覺器官時所出現(xiàn)的知覺體驗，可以理解為“虛幻的知覺"。盡 管一些存在幻覺的患者會將幻覺和現(xiàn)實混為一談，但有些患者還是可以區(qū)分的。他們會說這些東西“好像”存在。有人曾經(jīng)做過相應(yīng)的研究，在患者不知情的情況下，模擬他們所描述的幻聽并將之播放給患者聽，他們能毫不費(fèi)力地分辨出幻聽和真實的聲音。假性幻覺是出現(xiàn)在患者主觀世界中，患者不通過正常的感覺器官和感知途徑而感覺到的知覺體驗，如“感覺到心臟在講話”。
錯覺(illusion)是對客觀事物的錯誤感知，可以理解為“歪曲的知覺”，通常與特殊的心境或環(huán)境有關(guān)。錯覺應(yīng)與妄想性知覺相區(qū)別，后者能正確地感知事物，但賦予了其錯誤含義;妄想性知覺患者無法自行發(fā)現(xiàn)“錯誤”，而錯覺是可以逐漸自行糾正的。
感知綜合障礙(disorder of sensorial synthesis)是指患者對 客觀事物尚能正確認(rèn)識，但對其個別屬性如大小比例、形狀結(jié) 構(gòu)、空間距離、物體的動靜等產(chǎn)生了錯誤的知覺體驗。常見的感知覺障礙如下：
(1)幻聽(auditory hallucination)：是最常見的幻覺。精神分裂癥患者的幻聽是在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的，其產(chǎn)生不受個體主觀意識的控制。幻聽多以第二人稱或第三人稱出現(xiàn)，第二人稱幻聽最為常見,可見于65%的精神分裂癥患者，其內(nèi)容可以是命令性的、辱罵性的或褒獎性的，命令性幻聽具有極大危險性，在幻聽影響下患者可以出現(xiàn)撞墻、跳樓、割腕、沖動傷人等意外行為，如某位患者在幻聽影響下始終將軀體保持在一個固定姿勢。第三人稱幻聽的特異度較高，內(nèi)容往往是爭論性或 評論性的，有許多人圍繞患者展開爭論或評論，有聲音說患者好，而另外又有聲音說患者不好；寐犨可以以思維鳴響、思維回想或讀心癥的形式表現(xiàn)出來。除了言語性幻聽之外，也可以是非言語性的，如聽到蟲鳴鳥叫、機(jī)器的隆隆聲或音樂聲等， 但非言語性幻聽的特異性不髙，診斷價值不大。
(2)幻視(visual hallucination)：比幻聽少見，可以是簡單的閃光，也可以是復(fù)雜的圖像，如動物或人的圖像。幻覺中的圖像大小有時與正常一樣，有時比正常大或者小。視幻覺明顯時 需要排除腦器質(zhì)性疾病的可能性，如譫妄、中毒和癲癇等。
(3)其他幻覺：味幻覺和嗅幻覺常常同時出現(xiàn)，患者可以 聞到或品嘗到特殊的氣味和味道。有的患者的皮膚、黏膜或生 殖器官還能有異樣感覺，如接觸、針刺感、蟲爬感、通電感，有的患者甚至可以體驗到性交快感。有的患者能體驗到內(nèi)臟被牽拉、扭轉(zhuǎn)、膨脹或蟲爬等感覺，有的患還能體驗到舌頭在運(yùn)動、腦子在旋轉(zhuǎn)、軀干和肢體在運(yùn)動等幻覺。
(4)感知綜合障礙：患者可以出現(xiàn)對時間判斷障礙，如時間在“飛逝”、時間在“凝固”、出現(xiàn)“時光隧道”。對空間距離或事物大小的判斷錯誤，如感覺物體的形象比實際高大許多，感覺眼前的物體相距遙遠(yuǎn)。感覺自己的體形發(fā)生變化，如臉變長了、鼻子變寬了。有時甚至覺得周圍的人和環(huán)境都發(fā)生變化， 變得沒有生氣，似乎隔著一層膜。
2.思維障礙
(1)思維的類型：思維過程的實現(xiàn)與外部現(xiàn)實性和目標(biāo)指向性相關(guān)。從這個角度來說，思維可根據(jù)是否有明確的邊界和日常事件的相關(guān)程度分為3種類型：幻想、想象和理性思維。 在不同情況下，各個類型的思維可占主導(dǎo)地位，因此，區(qū)別這3類思維對于辨認(rèn)某些異，F(xiàn)象是極其重要的。通過分析幻想和理性思維的區(qū)別可理解三者的不同。
幻想所產(chǎn)生的思維是沒有外部現(xiàn)實性的，即使思維者有時 候意識到啟動該思維的心境、情感或動機(jī)，其產(chǎn)生的過程也完全缺乏目標(biāo)指向性。在某些情況下，幻想特意將現(xiàn)實排除，因為可能涉及患者不想或無法完成的行為。正常人偶爾會自主產(chǎn)生幻想。但如果幻想的內(nèi)容被思維者誤認(rèn)為是現(xiàn)實的，則是異常情況。這種對現(xiàn)實的否認(rèn)可以局限在一定程度(如癔癥的轉(zhuǎn)換和分離、病理性撒謊和某些妄想)或完全與現(xiàn)實脫節(jié)。
理性(概念性)思維是通過邏輯來解決問題，完全排除幻想的。該過程的準(zhǔn)確性與個人的智力相關(guān),但可被理解和推理過程中的各種不同因素所影響。
想象介于幻想和理性思維之間。它通過幻想形成某個物體 或情境，但存在合理性和可能性。這類思維有目標(biāo)指向性，但通常產(chǎn)生粗略的計劃而非直接解決問題的方法。如果患者過分倚重于自己的家鄉(xiāng)事物或情境而不理會可能的合理解釋，則是病態(tài)。在超價觀念中，想象性的解釋超過其他一切可能的解釋;而在妄想中，則其他所有的解釋都被排除在外。
(2)妄想(delusion):妄想其實是“妄想性的觀點”和其他正常思維結(jié)合形成的一種復(fù)雜的思維形式。它是一種判斷形式。從這個角度講,“妄想性的觀點”通常是病理性的錯誤判斷，可根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來判定：對自己的觀點堅信不疑;不承認(rèn)或忽略反駁;內(nèi)容不符合現(xiàn)實。不過，最后一條標(biāo)準(zhǔn)在下列情況下應(yīng) 注意區(qū)別：首先，因社會文化環(huán)境導(dǎo)致的集體信仰在其他文化 中可能會被認(rèn)為是錯誤或不可能的。鑒于這種情況，妄想通常被描述為“與患者的社會文化背景不相符的不可動搖的錯誤觀念”。其次，某些妄想內(nèi)容(如嫉妒妄想)可能是事實。因此， 妄想最好定義為毫無根據(jù)的異乎尋常的確信，從而導(dǎo)致過分自信、自私、與現(xiàn)實脫離的狀態(tài)。
1)妄想的產(chǎn)生：妄想的產(chǎn)生有多種原因。有人指出了原發(fā)性和繼發(fā)性妄想的區(qū)別，將原發(fā)性妄想稱為真正的妄想觀念，產(chǎn)生于“心理功能失調(diào)”;原發(fā)性妄想僅見于妄想開始形成時，妄想一旦形成，可派生成若干繼發(fā)性妄想;而繼發(fā)性妄想被稱為妄想樣觀點，源于生活經(jīng)歷的障礙或其他病理現(xiàn)象，是可以理解的，如繼發(fā)于心境障礙或感知障礙。因此有假設(shè)認(rèn) 為原發(fā)性妄想是特定大腦功能失調(diào)的直接表現(xiàn)，通常被認(rèn)為是精神分裂癥的病理基礎(chǔ)。從這個角度來看，原發(fā)性妄想可以分為3種類型：①“妄想性知覺”者有正常的感知卻有妄想性的解釋。Schneider認(rèn)為“心理功能失調(diào)”實際上是該過程的外在表現(xiàn)，并且把妄想性知覺放在精神分裂癥的“一級癥狀”中。 ②“妄想性記憶”有時如妄想性知覺一樣，表現(xiàn)為突然插入腦中的歪曲的錯誤的記憶;但有時也如妄想性感知，可表現(xiàn)為正常的記憶內(nèi)容，但患者賦予其妄想性的解釋。③“妄想性氛圍”表現(xiàn)為一種難以描述的和難以察覺的感覺，似乎環(huán)境有了新的令人困惑的變化;整個世界仿佛微妙地改變了;有些東西使得患者感覺置身其中，然而又不知如何使然。從這種不確定感和自身卷入感可逐漸產(chǎn)生系統(tǒng)的特殊的妄想性解釋，這種明顯的環(huán)境變化常伴有緊張、抑郁、懷疑或者焦慮以及興奮的期恃， 因此又稱為“妄想心境”。
有假設(shè)認(rèn)為，妄想性氛圍是所有原發(fā)性妄想的基礎(chǔ)。如果該癥狀沒有明確的表現(xiàn)或患者沒有描述這種全面性的變化，可能就表現(xiàn)為單純的妄想性知覺、感覺和記憶。如果這種氛圍十分明確，那患者以后對于環(huán)境的回避或形成妄想觀念很容易理解。原發(fā)性妄想的原因通常認(rèn)為是信息處理的基本認(rèn)知功能異常，既往經(jīng)歷對現(xiàn)在感知的影響受判損害，不相關(guān)刺激受到過度關(guān)注，并且模梭兩可的+系統(tǒng)的感覺輸入可導(dǎo)致遠(yuǎn)事記憶中無法預(yù)料的、無目的的信息提取。
這種認(rèn)為妄想單純起源于認(rèn)知障礙的假說受到了其他學(xué)者的質(zhì)疑，有假說認(rèn)為，妄想是由情感障礙導(dǎo)致的該假說是根據(jù)Janzarik“結(jié)構(gòu)-動力一致性”的概念提出的e Jatuarik動 力”來描述情緒和需要的功能，用“精神結(jié)構(gòu)°表示先人的認(rèn)知模式和習(xí)得性的代表。先天的認(rèn)知模式和習(xí)得的代表示受動力影響的，與正性、負(fù)性或模棱兩可的情緒相關(guān).通常情況下，這些被動力修飾的結(jié)構(gòu)因素(即“價值”)水久隱藏在通過既往歷建立起的中性代表的背景下，而后者對周圍環(huán)境有一個重要的現(xiàn)實性的評估。這些加載了情感的結(jié)構(gòu)因素使得每個人都有一定量的“自由漂浮的動力”，后者可能會發(fā)展出抑郁，焦躁 躁狂或不安狀態(tài)。
如果這些動力性的波動達(dá)到病態(tài)水平，對現(xiàn)實性的檢驗就會因價值的變化而受到扭曲。動力性背景的整體變化會導(dǎo)致相應(yīng)的價值權(quán)重發(fā)生變化，如動力限制時，在抑郁狀態(tài)中，患者完全受到負(fù)性價值的影響，環(huán)境評估中可能的正性價值根本無法與之抗衡。而動力擴(kuò)張時，比如躁狂狀態(tài)，患者則完全處于正性價值中。動力不穩(wěn)時，不同的價值取向快速交替，有假說認(rèn)為，在精神分裂癥患者中，動力不穩(wěn)是由于信息處理障礙中的不安導(dǎo)致的，或是認(rèn)知障礙中神經(jīng)化的變化導(dǎo)致的，情感和需要的波動還會導(dǎo)致另一種情況，如暫時的高反應(yīng)人格成快速交替的躁狂，抑郁混合狀態(tài)。這對妄想分為是精神分裂癥特有的假說提出了異議。
2)妄想的內(nèi)容：妄想內(nèi)容的出現(xiàn)、發(fā)展與患者的情緒、人格,社會文化背景以及既往經(jīng)理相關(guān)？傮w而言，妄想內(nèi)容可以五花八門、包羅萬象。最常出現(xiàn)的妄想有被被害妄想、關(guān)系妄想、.影響妄想、嫉妒妄想、夸大妄想，非血統(tǒng)妄想等，據(jù)估計，高達(dá)80%的精神分裂癥患者存在被害妄想，被害妄想可以表現(xiàn)為不同程度的不安全感，如被監(jiān)視、被排斥、擔(dān)心被投藥或被謀殺等，在妄想影響下患者會做出防御成攻擊性行為?如某位精神分裂癥患者認(rèn)為對面居民樓中有人用望遠(yuǎn)鏡監(jiān)視自己，于是整天閉門不出、窗門緊鎖。關(guān)系妄想或牽連觀念的出現(xiàn)率也較高，典型例子就是患者認(rèn)為電視、報紙上的內(nèi)容針對自己，甚至路邊行人的言行舉止也與自己有關(guān)，約70%的精神分裂癥患者存在牽連觀念或關(guān)系妄想。嫉妒妄想乂稱不貞妄想，患者堅信自己的愛人對其不忠而另有外遇，因而跟蹤或監(jiān)視其愛人的活 動。鐘情妄想是指想者堅信自己正受到別人的鐘愛？浯笸胧侵富颊哒J(rèn)為自己天賦異稟、聲名顯赫甚至有法力。非血統(tǒng)妄想是指患者堅信自己不是父母所生，自己的親生父母另有其人。還有一些特殊類型的妄想又被稱為思維屬性，這些癥狀的出現(xiàn)往往預(yù)示精神分裂癥的可能性大，治療難度較大。
3)妄想的結(jié)構(gòu)：妄想的結(jié)構(gòu)包掂三條標(biāo)準(zhǔn):第一，用“有邏輯”或“無邏輯”來判斷思維是否有邏輯性：第二，用“有條理” 或“無條理”來描述患者的想法是否形成一個統(tǒng)一的觀點，具有高度邏輯性和條理性的妄想被稱為。“系統(tǒng)性妄想";第三，評價妄想和現(xiàn)實的關(guān)系;在混合性妄想中,妄想的內(nèi)容與現(xiàn)實生活交錯在一起;如妄想的觀念和現(xiàn)實各歸各類，互不影響，稱為并列:內(nèi)向性妄想中，患者完全不理會現(xiàn)實生活，只生活在自己的妄想世界中。
(3)思維過程障礙：思維過程障礙可被患者自行發(fā)現(xiàn)并描述，也可由旁人從患者的言語中觀察到。思維過程的損害通常描述為“思維形式障礙”，與妄想中的“思維內(nèi)容”通常這種區(qū)別有時并不明顯，因為存在現(xiàn)實檢驗障礙的妄想患者通常也存在思維形式障礙。
1)思維阻隔(thought blocking):指思維過程的不自主的突然中斷，患者體驗為思維突然被“抽掉了”。這種阻隔可以發(fā)生在患者說一句話時突然停頓，以后繼續(xù)原先的話題或突然另起話題。表現(xiàn)為精神分裂癥的陰性思維障礙。
2)思維散漫(loosening of associations):指思維過程缺乏應(yīng)有的方向性和聯(lián)系性，充滿大量毫無關(guān)聯(lián)的信息。思維散漫 可導(dǎo)致異常的思維內(nèi)容，故有學(xué)者認(rèn)為該癥狀屬于陽性思維障
礙。思維發(fā)散中充滿了無關(guān)的內(nèi)容;思維拼湊，即患者的每句 話中都存在不關(guān)聯(lián)的詞。思維脫軌，即觀察者和患者本人都無 法理解患者想要表達(dá)的意思。思維混亂是思維拼湊和思維脫軌 兩種極端狀態(tài)的混合。嚴(yán)重的思維散漫稱為思維破裂，表現(xiàn)為 詞語的堆積。神經(jīng)心理研究提示，思維散漫可能是思維聯(lián)系網(wǎng) 絡(luò)障礙引起的，表現(xiàn)為精神分裂癥的陽性思維障礙。
3)思維貧乏(poverty of thinking):聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏；颊吒械侥X子空洞無物，沒有什么東西可想。表現(xiàn) 為沉默少語，言談話語空洞、單調(diào)或詞窮句短，回答簡單。
4)形象思維和抽象思維障礙：精神分裂癥患者的工作記憶障礙可導(dǎo)致被迫使用形象思維，即患者無法將一個詞匯的抽象 意義與當(dāng)前環(huán)境聯(lián)系起來，只能使用其形象思維，該過程可能 會加重思維散漫。有時，精神分裂癥患者會因為工作記憶障礙 導(dǎo)致形象思維無法獲得，完全表現(xiàn)為抽象思維。
(4)思維控制障礙：強(qiáng)迫思維來源于患者自己卻無法自行控制。在被動思維中，患者體驗到思維是受外部影響的。這種感覺被描述為“思維袖取”、“思維插入”或“思維播散”為自己的思維傳給了別人)。這些有關(guān)“思維厲性”的障礙被Schneider歸在精神分裂癥的“一級癥狀“中。
在精神分裂患者中還存在一種特殊的思維屬性障礙---思維云集，患者體驗到大量不屬于自己的思維被強(qiáng)行塞入了自己腦中。
3.情感障礙情感障礙普遍存在于精神分裂癥患者中，臨床有3中表現(xiàn)形式：
(1)情緒持續(xù)的異常：如焦慮、抑郁、易激惹或欣快等。
(2)情感遲鈍:有時稱為情感平淡，其最主要的特征是持久的情感淡漠或情感反應(yīng)減退。
(3)情感不協(xié)調(diào)：主要表現(xiàn)為情感與處境或與其內(nèi)心感受不一致。例如，患者笑著談?wù)撾x喪之事。患者的情感不協(xié)調(diào)時？杀挥^察到,但不易與不善社交相區(qū)別。
對于精神分裂癥患者存在的抑郁癥狀，很早人們就己認(rèn)識到了。精神分裂癥可能出現(xiàn)抑郁癥狀有這樣一些原因。首先，抑郁可能是抗精神病藥物的不良反應(yīng)。這并非是唯一的解釋，因為抑郁癥狀可出現(xiàn)在未使用抗精神病藥物之前。但是，抗精神病藥物的多巴胺受體拮抗作用確實可以導(dǎo)致患者活力喪失和快感缺乏;其次,抑郁癥狀可能是急性期后患者自知力恢復(fù)，以及面對現(xiàn)實問題的反應(yīng)，同樣，這些情況也并非都如此，這亦不是一個令人信服而能被普遍接受的解釋;第二，抑郁可以記精神分裂癥癥狀的一個組成部分，有研究顯示將近半的急性期患者具有明顯的抑郁癥狀，并且這些癥狀隨著精神疾病緩解而改善。
4.行為障礙
(1)精神運(yùn)動興奮：精神分裂癥患者精神運(yùn)動性興奮的特點是：動作、行為增多，與思維、情感活動不相一致，表現(xiàn)為動作行為互不協(xié)調(diào)、雜亂無章，動作與行為和外界環(huán)境不配合、不協(xié)調(diào)，與精神活動之間也缺乏統(tǒng)一性與完整性，失去了正常跑，沖動大人、毀物。
(2)緊張性興奮：其特點是突然發(fā)生(突發(fā)性)，動作、行為表現(xiàn)粗暴，并具有很大的沖動性，所出現(xiàn)的動作行為雜亂而又單調(diào)刻板。如患者突然無故攻擊別人;突然沖動傷人、毀物。由于患者的動作、行為具有很大的攻擊性，因此，對社會與他人構(gòu)成的危害性很大。
(3)緊張性木僵(catatongic stupor)這是—種運(yùn)動抑制的表 現(xiàn)，常見于精神分裂癥緊張型。輕者，言語、動作、行為減少，舉動笨拙;如病情逐漸加重，可出現(xiàn)緘默不語、不吃不動;病情進(jìn)一步加重，即可出現(xiàn)身體保持某種被動的姿勢，一動也不動， 固定在一個位置上，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)月之久。
廣泛的運(yùn)動性抑制時，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的動作行為抑制。如精神分裂癥緊張型患者，由于高度的動作、行為抑制，以致口中的唾液不能下咽，稱為吞咽動作抑制;將手臂舉起來，在很不舒適的位置上數(shù)小時、數(shù)日不動，稱為“蠟樣屈曲”;患者平臥在床上，如果去掉他(她)的枕頭，患者的頭仍保持著在有枕頭時的位置一動不動，稱為“空氣枕”等，都屬于緊張性木僵狀態(tài)的具體表現(xiàn)。
(4) 違拗癥(negativism):其具體表現(xiàn)是患者對別人的要求做出相反的動作與行為。
(5)被動性服從：指的是患者總是被動地服從別人的命令和要求，哪怕是使患者極不偷快，極不舒適而非常難受得動作，患者也絕對服從。被動服從也是精神分裂癥緊張型常見的癥狀之一。
(6)刻板動作：患者持續(xù)地做著一 個單調(diào)、刻板而又毫無意義的動作，如不聽地拍打動作、持續(xù)毫無意義的踢腳動作等？贪鍎幼鞒Ｅc刻板言語同事存在，在緊張型精神分裂癥中是很常見的。
(7)古怪動作和離奇行為：精神分裂癥患者所出現(xiàn)的與外界環(huán)境毫無聯(lián)系的一系列動作行為，稱為不卸掉的精神運(yùn)動性興奮，患者大腦、赤身露體、擠眉弄眼、“四肢著地”到處爬、做鬼臉等、做出令人難解的動作與行為。
(8)運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙主要表現(xiàn)為始動性差、運(yùn)動無序、不連心能有效地監(jiān)督自己的行動，不易從錯誤中吸取教訓(xùn)并糾正之持續(xù)動作和眼踉蹤運(yùn)動受損也很常見。
(9)社會行為異常;患者的社會行為可能惡化，表現(xiàn)為自我照料能力很差。在女性患者中尤為突出，其可能在服飾上已花費(fèi)了心思有些不合時宜。有的患者收藏各種物品，使其居所變得雜亂無章有的違背社會習(xí)俗,親密地與陌生人交談或權(quán)大庭廣眾之下吼叫穢語。
5.認(rèn)知障礙
(1)注意警覺障礙:包括聽覺和視覺注意方面，是引起患者信息加工困難的主要原因，雖然尚達(dá)不到所有信息加工都有困難的嚴(yán)重程度。
1)往意分散和監(jiān)控性注意障礙：患者易受許多無關(guān)刺激的吸引而造成對單一任務(wù)的注意集中困難，其主動注意明顯減弱，伹被動注意仍能很好地保存。
2)注意專注與轉(zhuǎn)移困難：有些患者可出現(xiàn)過度關(guān)注原有侑 息而難以將注意力轉(zhuǎn)移到新的侑息上去，
3)選擇性注息陣礙：對相關(guān)倍息有意識加強(qiáng)注意的能力及 對千執(zhí)工作過程無關(guān)侑患的排除能力降低。
4)覺醒度降低I對外羿刺激作出反應(yīng)的水平和能力下降。
(2)記憶陣礙：精神分裂癥患者記憶損害是廣泛而非擇性的。它涉及記憶系統(tǒng)的各個主要組成部分(包括工作記憶、瞬時記憶、短時記憶和長時記憶)，主要為工作記憶障礙。工作記憶指信息內(nèi)容能保留在腦中以進(jìn)行綜合和計劃的過程,即暫時 儲存信息可供立即使用的能力(如從電話簿上記住號碼后立即 撥打該兮碼)?人們曾認(rèn)為注意障礙是精神分裂癥記憶損害的原因，最近的研究結(jié)果卻顯示，精神分裂癥引起的記憶障礙并非繼發(fā)于注意障礙，記憶障礙和注意障礙是精神分裂癥兩個相對獨(dú)立的癥狀。
(3)抽象思維障礙：抽象思維障礙包括槪念分類與概括、聯(lián)想(判斷推理)、解決問題的決策能力(執(zhí)行功能)等障礙，執(zhí)行功能的缺陷是許多精神分裂癥患者功能障礙的核心。執(zhí)行功能 :包括多種能力，不僅包括動機(jī)、計劃和隨后行為的能力，還包括對原理或解決問題策略的抽象思維能力以及認(rèn)知靈活性(即轉(zhuǎn)換認(rèn)知過程)的能力。通過調(diào)節(jié)注意，管理其他的復(fù)合技能和應(yīng)用抽象能力而達(dá)到管理控制行為的目的。
(4)整合障礙：正常的認(rèn)知模式是將當(dāng)前刺激與以前輸入并已被儲存的信息進(jìn)行整合。發(fā)生信息整合障礙時，患者不能充分利用已有的信息去縮短其加工過程。信息整合障礙主要包括視覺-聽覺綜合、視覺-運(yùn)動覺綜合、視覺-聽覺?運(yùn)動覺綜合、現(xiàn)實信息與以往信息綜合等聯(lián)想過程的整合紊亂。
醫(yī)生提醒：
目前精神分裂癥的診斷依舊是根據(jù)臨床特點，即建立在臨床觀察和描述性精神癥狀的基礎(chǔ)上，缺乏各管的實驗室檢查和生物學(xué)指標(biāo)，因此正確的臨床診斷過程常常是一個不斷觀察和了解的過程。建議患者朋友到專業(yè)醫(yī)院診斷治療。
參考文獻(xiàn)：
1、沈漁邨.精神病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.
2、Gelder M,Gath D，Mayou R.牛津精神病學(xué)教科書(中文版)[M].劉協(xié)和，袁基德，譯.成都：四川大學(xué)出版社，2004.
3、李剛.精神分裂癥認(rèn)知功能與抗精神病藥物[J].天津藥學(xué)，2005,17(5)：45-48
4、舒良.精神分裂癥防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)院出版社，2007.
5、Crow TJ.The tow-syndrome conceptp;origins and current status[J].Schizophrenia,1985,11(3):471-485.
6、American Psychiatric Association.DSM-Ⅳ:Diagnostic and Stantistial Madual of Mental Disoeders[M].4th ed.WAshington,DC:The Association,1994.
7、Robert L Spitzer,Mieam Gibbon ,Andrew E Skodol,et al.DSM-Ⅳ Casebook:A Learning Companion to the DIAgnostic and Statistical Manual of Mental Disordees[M].Lamsing:American Psycjoatric Press,1994.
8、McGorry,Mcfarane C,PAtton G,et al.The prevalence of prodromal symptoms of schizophrenia in adolescence:A preliminary survey[J].acta Psychiatrica Scandinavica,1995,92(4):241-249.
9、Gelder MG,López-IborJJ Jr,Andreasen N.New Oxford Textbook of Psychiatry[M].OXford University Press,2003.
贛公網(wǎng)安備 36020302000108號<tfoot id="gobih"><menuitem id="gobih"></menuitem></tfoot>