文章作者：景德鎮(zhèn)神康醫(yī)院 發(fā)布時間：2017-06-30

　　現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)對失眠的認識存在局限性，但是，臨床醫(yī)學(xué)家們已經(jīng)開始根據(jù)臨床研究，給失眠進行定義，2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了《中國成人失眠診斷與治療指南》，其中失眠是指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。

　　病因

　　失眠按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

　　1.原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。心理生理性失眠在臨床上發(fā)現(xiàn)其病因都可以溯源為某一個或長期事件對患者大腦邊緣系統(tǒng)功能穩(wěn)定性的影響，邊緣系統(tǒng)功能的穩(wěn)定性失衡最終導(dǎo)致了大腦睡眠功能的紊亂，失眠發(fā)生。

　　2.繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。

　　臨床表現(xiàn)

　　失眠患者的臨床表現(xiàn)主要有以下方面：

　　1.睡眠過程的障礙

　　入睡困難、睡眠質(zhì)量下降和睡眠時間減少。

　　2.日間認知功能障礙

　　記憶功能下降、注意功能下降、計劃功能下降從而導(dǎo)致白天困倦，工作能力下降，在停止工作時容易出現(xiàn)日間嗜睡現(xiàn)象。

　　3.大腦邊緣系統(tǒng)及其周圍的植物神經(jīng)功能紊亂

　　心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為胸悶、心悸、血壓不穩(wěn)定，周圍血管收縮擴展障礙;消化系統(tǒng)表現(xiàn)為便秘或腹瀉、胃部悶脹;運動系統(tǒng)表現(xiàn)為頸肩部肌肉緊張、頭痛和腰痛。情緒控制能力減低，容易生氣或者不開心;男性容易出現(xiàn)陽萎，女性常出現(xiàn)性功能減低等表現(xiàn)。

　　4.其他系統(tǒng)癥狀

　　容易出現(xiàn)短期內(nèi)體重減低，免疫功能減低和內(nèi)分泌功能紊亂。

　　診斷

　　中國成人失眠診斷與治療指南》制定了中國成年人失眠的診斷標準：①失眠表現(xiàn)入睡困難，入睡時間超過30分鐘;②睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數(shù)≥2次、早醒、睡眠質(zhì)量下降;③總睡眠時間總睡眠時間減少，通常少于6小時。

　　在上述癥狀基礎(chǔ)上同時伴有日間功能障礙。睡眠相關(guān)的日間功能損害包括：①疲勞或全身不適;②注意力、注意維持能力或記憶力減退;③學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降;④情緒波動或易激惹;⑤日間思睡;⑥興趣、精力減退;⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向增加;⑧緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀;⑨對睡眠過度關(guān)注。

　　失眠根據(jù)病程分為：①急性失眠，病程≥1個月;②亞急性失眠，病程≥1個月，<6個月;③慢性失眠，病程≥6個月。

　　診斷失眠的標準流程與臨床路徑如下：

　　1.病史采集

　　臨床醫(yī)師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。可以通過自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程(l～7為必要評估項目，8為建議評估項目)如下：

　　(1)通過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等;

　　(2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙;

　　(3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史;

　　(4)回顧過去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時間)，睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數(shù)時應(yīng)取用平均估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據(jù);推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估;

　　(5)進行睡眠質(zhì)量評估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQJ)問卷等量表工具，推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估，用指脈血氧監(jiān)測儀監(jiān)測夜間血氧;

　　(6)通過問診或借助于量表工具對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病;

　　(7)針對日間思睡患者進行，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙;

　　(8)在首次系統(tǒng)評估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時間估計實際睡眠時間，計算睡眠效率(即實際睡眠時間/臥床時間×100%)，記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等)，日間精力與社會功能受影響的程度，午休情況。日間用藥情況和自我體驗。

　　2.量表測評

　　(1)病史的系統(tǒng)回顧：推薦使用《康奈爾健康指數(shù)》進行半定量的病史及現(xiàn)狀回顧，獲得相關(guān)軀體和情緒方面的基本數(shù)據(jù)支持證據(jù)。

　　(2)睡眠質(zhì)量量表評估：失眠嚴重程度指數(shù);匹茨堡睡眠指數(shù);疲勞嚴重程度量表;生活質(zhì)量問卷;睡眠信念和態(tài)度問卷，Epworth思睡量表評估。

　　(3)情緒包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表：Beck;抑郁量表;狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷。

　　3.認知功能評估

　　注意功能評估推薦使用IVA-CPT;記憶功能推薦使用韋氏記憶量表。

　　4.客觀評估

　　失眠患者對睡眠狀況的自我評估更容易出現(xiàn)偏差，必要時需采取客觀評估手段進行甄別。

　　(1)睡眠監(jiān)測整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。指脈血氧監(jiān)測可以了解睡眠過程中血氧情況，在治療前后都應(yīng)該進行，治療前主要用于診斷是否存在睡眠過程中缺氧，治療中主要判斷藥物對睡眠過程中呼吸的影響。

　　(2)邊緣系統(tǒng)穩(wěn)定性檢查事件相關(guān)誘發(fā)電位檢查是可以為情緒和認知功能障礙診斷提供客觀指標。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實踐中尚無法推廣。

　　(3)病因?qū)W排除檢查因為睡眠疾病的發(fā)生常常和內(nèi)分泌功能、腫瘤、糖尿病和心血管病相關(guān)，所以建議進行甲狀腺功能檢查、性激素水平檢查、腫瘤標記物檢查、血糖檢查、動態(tài)心電圖夜間心率變異性分析。部分患者需要進行頭部影像學(xué)檢查。

　　治療

　　1.總體目標

　　盡可能明確病因，達到以下目的：

　　(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間;

　　(2)恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量;

　　(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險;

　　(4)避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。

　　2.干預(yù)方式

　　失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療。

　　目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進行評估。應(yīng)強調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。

　　3.失眠的藥物治療

　　盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠所以建議在治療失眠用藥必須到�？漆t(yī)師處就診，根據(jù)醫(yī)師開出的處方服藥。

　　4.物理治療

　　重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是目前一種新型的失眠治療非藥物方案，經(jīng)顱磁刺激是一種在人頭顱特定部位給予磁刺激的新技術(shù)，指在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)刺激的過程。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能影響刺激局部和功能相關(guān)的遠隔皮層功能，實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，且對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞、不同腦區(qū)內(nèi)多種受體包括5-羥色胺等受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達有明顯影響。其可以和藥物聯(lián)合治療迅速阻斷失眠的發(fā)生，特別適用于婦女哺乳期間的失眠治療，特別是產(chǎn)后抑郁所導(dǎo)致的失眠。

　　5.特殊類型失眠患者的藥物治療

　　(1)老年患者老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)接受CBT-I。當(dāng)針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失眠患者使用藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。

　　(2)妊娠期及哺乳期患者妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過乳汁影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠(I級推薦)�，F(xiàn)有實驗表明經(jīng)顱磁刺激是治療妊娠期及哺乳期失眠有前途的方法，但確切的效果需要進一步大樣本觀察。

　　(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)斯的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。(5)共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按�？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑;②抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

　　6.失眠的心理行為治療

　　心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療

　　(1)睡眠衛(wèi)生教育

　　大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式應(yīng)用。

　　睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：

　�、偎皵�(shù)小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等);②睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;③規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動;④睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物;⑤睡前至少1小時內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目;⑥臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜;⑦保持規(guī)律的作息時間。

　　(2)松弛療法

　　應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練�；颊哂媱澾M行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅持每天練習(xí)2～3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行。松弛療法可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療。

　　(3)刺激控制療法

　　刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨立的干預(yù)措施應(yīng)用(I級推薦)。具體內(nèi)容：①只有在有睡意時才上床;②如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺;③不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復(fù)雜問題等;④不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間;⑤日間避免小睡。

　　(4)睡眠限制療法

　　很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下：①減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15～20分鐘的臥床時間;②當(dāng)睡眠效率低于80%時則減少15～20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變;③避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。

　　(5)認知行為治療

　　失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔(dān)心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT-I。認知行為療法的基本內(nèi)容：①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的問題都歸咎于失眠;③保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡);④不要過分關(guān)注睡眠;⑤不要因為1晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感;⑥培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心。

　　(6)失眠的綜合干預(yù)

　　藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。